Analyse cindynique de la catastrophe nucléaire de Fukushima (Japon)

 

 

FUKUSHIMA

Le vendredi 11 mars 2011 à 14h46, un séisme exceptionnel de magnitude de 9 sur l'échelle de Richter frappe le Japon. A 15h14 un tsunami atteint les cotes du Nord Est du pays avec par endroit une vague de plus de 10 mètres. On parle de 17 mètres à Minami Samiku au nord de Sendaï.
On dénombre près de 30000 morts et plus de 2000 km2 du territoire côtier enseveli par le raz de marée.
Goldman Sachs a estimé à plus de 200 milliards de dollars le coût des dégâts !

La centrale nucléaire de Fukushima appartenant à la société TEPCO à 250 km au nord de Tokyo regroupe 6 réacteurs nucléaires. Bien que conçus pour résister à des séismes de 8,6 (4 fois moins puissant, échelle logarithmique) ils résistent plutôt bien aux secousses, même le plus vieux bâti en 1971 !
Les procédures d'arrêt d'urgence se déclenchent automatiquement et malgré la défaillance du réseau électrique, les circuits de secours ont pris parfaitement le relais.
C'est alors que la centrale est atteinte par le tsunami estimé ici à 10 mètres de hauteur.
Les groupes de secours sont submergés, la centrale n'est plus alimentée, les réacteurs ne sont plus refroidis, la situation se dégrade périlleusement.
La première évacuation (3 km) est déclenchée vers 21 heures. Le 12 mars à 10h17 TEPCO décide de relâcher des gaz radioactifs dans l'atmosphère pour faire baisser la pression dans l'enceinte de confinement.
A 15h36 le réacteur n°1 subit la 1ère explosion. La terre continue de trembler (réplique de force 6,5) 14/15 mars les bâtiments des réacteurs 3, 4 et 2 explosent à leur tour. La direction de TPECO présente ses excuses en direct à la télé.
La décision est prise de noyer les cuves avec de l'eau de mer salée sachant que cela risque de rendre les réacteurs irrécupérables.
Le 18 mars l'accident noté 4 passe à 5 (Tchernobyl 7)
Avril des dizaines de milliers de mètres cubes d'eau radioactive sont déversées en mer. La pollution du milieu marin devient dangereuse.
Les cuves des 4 réacteurs présentent des fuites importantes. Des centaines de travailleurs, héros du Japon, dépassent largement les expositions maximales, plusieurs en meurent.
Le gouvernement japonais ne décide toujours pas de décréter l'absorption généralisée d'iode pour les populations concernées.
Fin avril, certains experts pensent que le cœur de plusieurs réacteurs notamment la N° 3 est en fusion (2000°C). certains cœurs ont du transpercer la cuve d'acier et commenceraient à éroder le plancher de béton (le syndrome chinois).
La catastrophe est classée 7, même niveau que Tchernobyl.
Deux mois après le séisme, le refroidissement des 4 réacteurs est toujours assuré par des moyens de fortune mais en circuit fermé. Des explosions sont toujours redoutées. TEPCO pense ramener les réacteurs à " l'arrêt froid " d'ici janvier 2013 !
Des négociations entre l'état et l'entreprise privée Tepco sont en cours pour indemniser la population.


ANALYSE CINDYNIQUE de la catastrophe

Déficits systémiques

4 Déficits Culturels

infaillibilité : le sentiment d'invincibilité et de supériorité est à l'origine de bien des catastrophes militaires ou industrielles. Les mots qu'il faut éviter : nous sommes les plus forts, on a tout prévu, Dieu est à nos côtés, rien ne peut nous arriver…
Patrie de Sony, Toyota et Mitsubishi, le Japon a une très haute estime de sa technologie. Nation la plus avancée en matière de construction parasismique et experte dans l'industrie nucléaire, elle refuse, au début, toute aide extérieure.
simplisme : penser que le process que l'on dirige ne présentant aucune complexité technique, qu'il est sans danger, facile à contrôler…
l'arrosage des cuves par des canons à eau des pompiers est complètement improvisé. La tentative de colmatage avec du papier journal et de la résine relève du bricolage.
nombrilisme : ne pas tenir compte de ce qui arrive chez les autres…
difficulté de s'adapter à d'autres cultures et accepter les critères internationaux en matière de sécurité nucléaire. Les réacteurs de Fukushima vieux de 30 ans sont les mêmes que ceux de Three miles Island
absence de communication : ne pas avoir ou ne pas transmettre ou recevoir d'informations
Tepco tarde à informer le gouvernement de l'état critique de ses réacteurs. Pour ne pas dramatiser, celui-ci donne peu d'informations et de manière maladroite. Tous les systèmes de mesures sont hors d'usage.
2 Déficits organisationnels
Productivisme : subordonner la sécurité à l'action et à la production, toujours plus, plus vite, rentabilité, court terme
La politique nucléaire est confiée à des entreprises privées dont les profits passent avant la sécurité : problèmes de maintenance, dissimulation d'incidents graves, falsification de compte rendu de contrôle, etc, pour garder les centrales en activité.
Plus grave, Tepco temporise le refroidissement à l'eau de mer qui rendrait les réacteurs irrécupérables.
La centrale de Fukushima aurait pu être construite sur le plateau non loin de la cote, mais cela aurait coûté plus cher.
dilution des responsabilités : combien d'accidents industriels sont dus aux défaillances de sous traitants des sous traitants et aux intérimaires ?
après l'accident de 1999, plusieurs changements au ministère de l'industrie et de l'énergie rendent difficile le suivi de Tepco. L'entreprise a largement externalisé la maintenance en ayant recours aussi à des sociétés d'intérim (comme en France…)

4 Déficits Managériaux

absence de retour d'expérience : ne pas tenir compte des incidents du passé, de l'histoire, de l'expérience des autres,
après le séisme de Sumatra et de Nicata le 16 juillet 2007, de nombreuses anomalies ont été relevées sur les centrales nucléaires, mais Tepco n'a pas tiré les leçons qui convenaient. Un groupe d'experts avait suggéré de relever la hauteur des digues, ils n'ont pas été suivi !
pas de procédures cindyniques : pas de plans de sauvetage, de solutions bis, pas de règles de sécurité, oubli de scénario
Les lois japonaises sont contraignantes mais toutes les procédures n'ont pas été respectées par Tepco.
pas de formation cindynique : pas d'exercices de secours, pas de formation sécurité
les japonais ont une très bonne culture du risque sismique, mais ils n'ont pas prévu la conjonction d'un très fort séisme et d'un terrible tsunami
pas de préparation aux situations de crise : être surpris par l'événement, ne pas se préparer à une éventuelle catastrophe, pas d'équipe ad hoc, pas de cellule de crise…
mauvaise communication et attitude trop optimiste, l'accueil des réfugiés du tsunami et de la pollution nucléaire a dépassé les capacités locales : hébergement, eaux, nourritures, transports, etc

L'hyperespace du danger

Un des points forts des cindyniques est le concept de l'hyperespace du danger introduit par Georges Yves KERVERN.
C'est un outil extrêmement puissant permettant de déterminer ou de découvrir les situations particulièrement cindynogènes dans un ensemble complexe d'interactions systémiques.

Cette représentation comprend les 5 axes suivants :

M : Mnésique, les données chiffrées, les statistiques, les faits
E : Epistémique, les modèles
T : Téléologique, les finalités, les objectifs
D : Déontologique, les règles, règlements, normes ou lois
A : Axiologique : système de valeurs, les valeurs, les croyances


La surprenante et séduisante perspicacité de cet outil est d'avoir démontré que les conditions favorisant l'apparition d'incidents, d'accidents, de catastrophes, de drames sociaux ou même familiaux sont identifiables en recherchant pour les 5 espaces :
- soit l'absence ou l'oubli,
- soit des disjonctions entre espaces,
- soit l'absence de hiérarchisation,
- soit des blocages.

Les chercheurs de l'Institut Européen des Cindyniques avec G.Y.KERVERN en analysant des dizaines d'accidents connus ont recensé 27 Déficits Systémiques Cindynogènes DSC.

L'examen systématique des 27 Déficits Systémiques Cindynogènes DSC peut être une base extrêmement fertile pour analyser les événements, les risques et les crises dans de nombreux domaines.

10 D.S.C : lacunes de l'hyperespace
-culturels, organisationnels, managériaux
soit absence dans une des 5 dimensions de l'hyperespace
soit oubli
8 D.S.C : disjonctions entre dimensions de l'hyperespace
5 D.S.C : désorganisation des dimensions
4 D.S.C : blocage de régulation de l'hyperplan

DSC1 LA Définition : Absence de l'axe Axiologique : pas de système de valeurs
Exemple : terrorisme, groupe anarchiste ou dément ou sous l'emprise de drogue
La société Tepco a privilégié la rentabilité de ces centrales à la sécurité. Elle a caché que des fuites radioactives massives s'étaient produites alors que beaucoup d'habitants du voisinage étaient encore chez eux.

DSC2 LD Définition : absence de l'axe Déontologique : pas de loi, pas de règles
Exemple : pas de décret rendant obligatoire la double coque sur les pétroliers (ERIKA)
Tepco a plusieurs fois falsifié les rapports d'incidents antérieurs sans respecter les directives de l'AIEA
DSC3 LE Définition : absence de l'axe Epistémique : pas de modèle
Exemple : pas de modélisation performante de la météorologie locale,
Pas de références sur l'effet conjugué d'un fort séisme et d'un tsunami.
Comme à Three Miles Island, le 20 mai Tepco reconnaît que le combustible des réacteurs 1, 2 et 3 avait vraisemblablement fondu. Pas de modélisation de ce qui se passe réellement dans les cœurs des réacteurs.
DSC4 LS Définition : absence de l'axe Statistique : pas de données, pas de chiffres
Exemple : réseau de mesures inopérant, destruction des installations de traitement de l'information
L'absence de fournitures électriques a entraîné l'impossibilité, pendant de longues heures voire des jours, de recueillir des données fiables, température du cœur, pression, niveau d'eau, etc
DSC5 LT Définition : absence de l'axe téléologique : pas d'objectifs, pas de finalités
Exemple : pas de consignes précises pour se débarrasser de certains déchets, pas de procédures
Choix par Tepco d'attendre et de tenter de sauver les réacteurs avant de commencer le refroidissement à l'eau de mer
DSC6 LA : Manques dans l'axe Axiologique : oubli de certaines valeurs
Exemple : préférer sauver l'estuaire de la Loire que prendre le risque d'abriter l'ERIKA (même destin tragique pour le Prestige)
Le Japon a choisi de ne pas dramatiser pour ne pas anéantir sa politique énergétique basée sur le développement du nucléaire.
Le journal Asahi Shimbun estime que Tepco et les régulateurs ont évité toute utilisation du terme "fusion" afin que "la population sous-estime ce qui se passait réellement".
DSC7 LD : Manques dans l'axe Déontologique : des règles, des lois font défaut
Exemple : des règlements rendent obligatoires certains contrôles mais pas tous, laxisme
Déjà épinglé pour des manquements à la sécurité, l'opérateur est désormais critiqué pour son impréparation en cas de catastrophe naturelle. Un laxisme encouragé par la souplesse de la réglementation dans ce secteur, mise en oeuvre par une agence gouvernementale dont l'objectif est de promouvoir l'énergie nucléaire.
Le Japon n'a pas adopté les règles européennes de sécurité nucléaire.

DSC8 LE : Manques dans l'axe Epistémique : tout n'est pas modélisé/modélisable
limites de prise en compte, connaît-on le comportement des matières en dehors du champs habituel ?
effets dominos possibles ?
manque de modèle pour prévoir l'évolution et les conséquences de la fusion des barres de combustible. Répartition inconnues des rejets dans l'air et dans la mer
DSC9 LS : Manques dans l'axe Statistique : manque de données, de chiffres
vulnérabilité aux catastrophes naturelles ? maintenance prédictive
Selon les dernières informations publiées par Tepco et l'Agence japonaise de sûreté nucléaire, la cuve sous pression et l'enceinte de confinement du réacteur 1 "seraient endommagées et fuiraient". L'état des cuves des réacteurs 2 et 3 est "inconnu" mais l'enceinte de confinement du 2 a "probablement été endommagée" et fuirait elle aussi. Malgré la découverte de dégâts pires que prévu, Tepco a affirmé la semaine dernière que son calendrier de sortie de crise serait respecté. L'opérateur continue de tabler sur la réduction des fuites radioactives d'ici à juillet et sur le maintien durable sous 100 degrés celsius de la température des réacteurs, d'ici à janvier prochain.
DSC10 LT : Manques dans l'axe téléologique : tous les objectifs ne sont pas définis ou connus
Exemple : pollution des puits à l'arsenic au Bengladesh : apporter de l'eau mais veiller aussi à la qualité de cette eau de façon durable.
"La façon dont Tepco diffuse les informations montre clairement qu'il n'a aucun sens de gestion de la crise", estimait récemment le grand quotidien des affaires Nikkei, "Deux mois après l'accident, il a reconnu la fusion au réacteur n°1. Mais beaucoup d'experts avaient émis cette hypothèse" dès la catastrophe, soulignait le journal. "Ils ne donnent pas de mauvaise nouvelle avant qu'elle soit complètement confirmée. Cette attitude suscite la méfiance".
DSC11 dA/T : Disjonction/divergence entre objectifs et valeurs
Exemple : protéger la nature mais gagner de l'argent dans le transport de pétrole, respecter le droit du travail mais être compétitif, objectifs économiques pressions des actionnaires : fortes, moyennes, faibles ?
Dissonance entre sauver le réacteur n°1 (5 milliards de dollars) ou le refroidir et le perdre
Divergence entre informer et ne pas affoler la population
DSC12 dD/A : Disjonction/divergence entre les règles et les valeurs
Exemple : des lois imposent le dédommagement des humains pas des autres êtres vivants
Fournisseur de 30% de l'électricité japonaise, Tepco était en position de force
Des négociations entre l'état et l'entreprise privée Tepco sont en cours pour indemniser la population.
DSC13 dD/T : Disjonction/divergence entre les règles et les objectifs
Exemple : les lois imposent un contrôle pas d'en tenir compte
Pour limiter les inondations et les feux de forêt, la loi permet aux communes de se subsister aux propriétaires récalcitrants pour le débroussaillage et l'entretien des berges, mais il est interdit de pénétrer dans une propriété privée.
L'AIEA avait déposé des recommandations (calcul pour un séisme plus important, hauteur des digues…) mais sans obligation
DSC14 dS/E : Disjonction/divergence entre les modèles et les données
Exemple : le programme informatique donne des valeurs non corrélées par les expériences
limites de validité des modèles de pilotage est-on rentré dans les boites noires syndrome du bug2000
les températures atteintes dans le cœur en fusion et les mélanges de métaux assemblages et combustible, rendent imprévisibles l'évolution dans les cuves
DSC15 dT/T : Disjonction/divergence entre des objectifs
Exemple : ne pas prendre de risques mais aller le plus vite possible
vigilance mais standard fermé, matériaux de construction moins chers mais plus sensibles en cas d'incendie, dispositifs antivol, anti-intrusion rendant les locaux inaccessibles aux secours,
condamnation des issues de secours pour des raisons de sécurité
le gouvernement ne procède pas à une large distribution de pastilles d'iode pour ne pas affoler la population.
Tout de suite après la catastrophe, les autorités ont demandé l'évacuation des habitants dans un rayon de 3 km. La zone a ensuite été élargie à 20 km, alors que les fuites radioactives continuaient. Les gens résidant à distance de 20 à 30 km de Fukushima Daiichi doivent rester à l'intérieur des habitations. La semaine dernière (20 mai), de nouvelles évacuations ont eu lieu.
DSC16 dT/E : Disjonction/divergence entre les objectifs et les modèles
Exemple : contrôler la corrosion sans connaître ses lois d'évolution
Improvisation complète pour tenter de colmater les brèches, divergence entre les quantités d'eau nécessaires et les moyens mis en oeuvre
DSC17 dT/S : Disjonction/divergence entre les objectifs et les données
Exemple : donner une date d'arrivée au port sans connaître les données météo (Titanic)
Absences de données sur les températures des cœurs (2000°C ?) et le niveau des cuves avec l'objectif de refroidir
DSC18 da/h : Disjonction/divergence entre certaines valeurs éthiques
Exemple : tu ne tueras pas versus la peine de mort
Envoyer les techniciens dans des zones très fortement radioactives (danger de mort comme les liquidateurs de Tchernobyl), pour empêcher une catastrophe encore plus mortifère
DSC19 D.A : Désorganisation des valeurs : pas de classement
Exemple : sauver les hommes ou préserver la nature, plan d'évacuation sans ordre, sauver la matière première très chère, informer la population environnante longtemps après le début du sinistre,
Tepco a d'abord essayé de sauvegarder ses réacteurs
DSC20 D.D : Désorganisation des règles : pas de hiérarchisation
Exemple : culture de la productivité contre culture de la sécurité, respecter les 35h alléger les rondes de nuit, la décision d'arrêter une installation dangereuse est toujours dure à prendre, c'est la campagne de trop qui tue, en cas de crise plan de déroulement, quels responsables faut-il alerter, les pompiers ou le patron ?
Déjà épinglé pour des manquements à la sécurité, l'opérateur est désormais critiqué pour son impréparation en cas de catastrophe naturelle
Le patron de Tepco a été injoignable pendant plusieurs jours, il a été démissionné depuis
DSC21 D.E : Désorganisation des modèles : pas de classification
Exemple : quel modèle mathématique faut-il appliquer dans les conditions présentes
le degré de précision des résultats d'un modèle est souvent proportionnel au prix du logiciel ou au temps de calcul, fonctionnement en mode dégradé ?
les experts reconnaissent une situation hors norme
DSC22 D.S : Désorganisation des données : base de données non organisées
Exemple : les données sont gérées différemment par plusieurs organismes différents
plusieurs services détiennent une partie des paramètres de production, par ateliers, par service, par produits,
DSC23 D.T : Désorganisation des objectifs : pas de priorité
Exemple : faut-il privilégier la qualité ou la quantité
DSC24 B.C : Blocage des régulations dans les mesures E et S
Exemple : les modèles élaborés par les chercheurs ne sont alimentés par les derniers résultats expérimentaux
DSC25 B.E : Blocage des régulations dans l'éthique D et A
Exemple : la vie sociale évolue, les lois rétrogrades sont abrogées : avortement en 1970, homosexualité.
Les dangers de l'amiante sont connues depuis des dizaines d'années, fallait-il laisser le temps aux entreprises de s'adapter voire d'exporter le risque ?
Gros efforts de gouvernement pour jouer sur le consensus social et le nationalisme japonais pour faire accepter le nucléaire et ses dangers comme moyen d'indépendance énergétique
DSC26 B.T : Blocage des régulations dans l'établissement des objectifs : ne pas tenir compte des autres dimensions
Exemple : statistiques truquées en URSS conduisant à des objectifs du plan complètement irréalistes et suicidaires, Syndrome de Lyssenko
Selon les dernières informations publiées, après les avoir dissimulées, par Tepco et l'Agence japonaise de sûreté nucléaire, la cuve sous pression et l'enceinte de confinement du réacteur 1 "seraient endommagées et fuiraient". L'état des cuves des réacteurs 2 et 3 est "inconnu" mais l'enceinte de confinement du 2 a "probablement été endommagée" et fuirait elle aussi.

DSC27 B.V : Blocage des régulations dans les différents stades de validation
Exemple: pas de validation scientifique de l'innocuité des OGM
Les axiomes cindyniques parlent de blocage cindynométriques, blocage du retour d'expérience. Il semble que depuis l'ERIKA de nombreux témoignages, du CROSS, des remorqueurs Abeille, des responsables de POLMAR mer ou terre, des préfets maritimes concordent pour prouver qu'il y a eu pendant des années blocage du retour d'expérience : cela ne peut plus se reproduire..